03-6914-0723(池袋クリニック)受付時間:月曜~木曜・土曜 10:00~17:00(日祝除く)

資料請求について

request

がんのクリニック 資料請求

ご請求いただきました資料は、休診日の場合、翌診療日の発送になります。
発送後、一部の地域を除いては、翌日に届きます。ご理解のほど宜しくお願い申し上げます。

資料請求フォームDocument request Form

海外にお住まいの患者様は、必ず国籍のご記入をお願いします。

資料請求フォームに必要事項をご記入の上お申し込み下さい。

プライバシーポリシーはこちら

必須資料請求される方
必須患者様の情報 お名前
ふりがな ひらがなでご記入ください。
年齢
国籍(外国籍の方のみ)
病名
必須電話番号 - -
必須メールアドレス
必須どちらのクリニックの資料をご希望ですか?
必須資料送付先住所 郵便番号 -
都道府県
住所
お名前
お問い合わせ・ご要望等
pagetop